LA
VALLEE DES CATTLEYAS |
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Dysplasie, questionnaire
Institut de Génétique et Développement de Rennes
2 avenue du Professeur Léon Bernard
35043 Rennes Cedex
Tel : 02 23 23 45 09
http://www-recomgen.univ-rennes1.fr/doggy.html
Dr
Catherine André
Dr Anne-Sophie Guillory Fiche de renseignements sur la dysplasie
coxo-femorale Vétérinaire : Propriétaire : IDENTIFICATION
DU CHIEN
Nom :
Date de naissance :
Race :
Numéro d’identification
(tatouage ou puce) :
Ce chien a-t-il eu des antécédents
familiaux de dysplasie coxo-fémorale ? COMMEMORATIFS
ET MALADIES ANTERIEURES
Alimentation :
ménagère
c
industrielle
c
Si industrielle, humide (=boîtes)
c deshydratée
(=croquettes)
c
mixte
c
Exercice
physique :
oui
c
non
c
Si oui, quel type d’exercice et
à quelle fréquence ?
Ce chien est-il un chien de travail? oui
c non
c
Si oui, précisez :
Maladies osseuses/articulaires ou traumatismes antérieurs
et leur date approximative : PRESENTATION CLINIQUE
Date de l’examen :
Poids de l’animal :
Suivi du poids : (merci
de nous transmettre les relevés de poids et leur date au cours de la
croissance et les fortes variations de poids)
Signes locomoteurs généraux :
anomalie
de démarche
oui
c
non
c
non évaluée
c
Si oui, précisez (« chaloupement »
du train-arrière, mobilisation simultanée des postérieurs lors de
la course) :
anomalie de posture
oui
c
non
c non
évaluée
c
Si oui, précisez
(« position en vagus d’un ou des postérieurs, etc) :
difficulté
à descendre les marches
oui
c
non
c
non évaluée
c
difficulté
à sauter
oui
c
non
c
non évaluée
c
Si possible, nous joindre une photographie de votre
chien (profil debout).
Signes locomoteurs par membres: Postérieur gauche
boiterie
oui
c
non
c non
évaluée
c
Si oui,
intermittente
c
permanente
c
amyotrophie
des fessiers
oui
c
non
c
non évaluée
c
« saillie »
du grand trochanter
oui
c
non
c
non évaluée
c
limitation
de l’extension de la hanche
oui
c
non
c
non évaluée
c
limitation
de l’abduction de la hanche
oui
c
non
c
non évaluée
c Postérieur droit
boiterie
oui
c
non
c non
évaluée
c
Si oui,
intermittente
c
permanente
c âge d’apparition :
amyotrophie
des fessiers
oui
c
non
c
non évaluée
c
« saillie »
du grand trochanter
oui
c
non
c
non évaluée
c
limitation
de l’extension de la hanche
oui
c
non
c
non évaluée
c limitation
de l’abduction de la hanche
oui
c
non
c
non évaluée
c
EXAMENS
RADIOGRAPHIQUES
Nous transmettre impérativement la photocopie du
compte-rendu de l’examen radiographique officiel des hanches. Merci.
TRAITEMENTS
ENTREPRIS ET DEVENIR DE L’ANIMAL
Une limite de l’exercice
physique de l’animal a-t-elle été mise en place
oui
c
non
c
Si
oui, quelles instructions ont été données ?
L'animal
a-t-il suivi un traitement médical ?
oui
c non
c
Si oui, AINS
c
molécules et prescription :
corticoïdes
c
molécules et prescription :
morphiniques
c
molécules et prescription :
anti-arthrosiques
c
molécules et prescription :
L’animal a-t-il subi une
intervention chirurgicale ?
oui
c
non
c
Si
oui, laquelle ?
à quelle date ?
Des prélèvements sanguins
ont-ils déjà été réalisés pour la recherche génétique (CNRS de
Rennes) ?
oui
c
non
c
L’animal est-il décédé ?
oui
c
non
c
Remarques éventuelles
concernant l’animal : Merci pour le temps et l’attention que vous avez consacrés à ce questionnaire. |
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